整骨院の不正請求は何故起こるのか？②

実際に利用する人は少なくないよ。だけどね、前回説明したように、怪我をした人をみるのが柔道整復師の仕事だけど、そうでない人が来院しているケースが多いんだよ。

マー君の言うように、怪我をした人の多くは整形外科に行くよね。その整形外科に理学療法士や作業療法士がいれば、診断された後に固定具を作ってもらって患部を固定したり、リハビリもそこで行ってもらえる。処置の仕方も教えてもらえるよ。

そんな柔道整復の需要が多くない現代で、整骨院の数はどんどん増えて、今やコンビニと同じくらいの数が存在するんだ。その数は５万件を超えるんだよ。そんな中で捻挫、打撲、脱臼、骨折、挫傷という５つの外傷しか対応してはならない整骨院に、どれだけの患者が行くのかなって考えないといけない。

そうだね。じゃあ本当にそれだけの需要（じゅよう：必要としてもとめるもの。また求められるもの。）があるのかと言えば、あるとはとても言えない。

そうだね。利用しない人はあまり目に止まらないかもしれないけど、よく見てみれば、その多さに驚くと思うよ。だからデスクワークで肩こり、腰痛になったといういう人は対象外だけど、それを健康保険を無理に適応させて請求するケースもある。

もちろん、そういった方に対して、ストレッチや整体を行っても、健康保険を使わなず、全額患者負担でみてあげれば何の問題もないんだけどね。

そうだね。整骨院の中には健康保険適応分と自費分を明確に分けて対応しているところもあるけど、そうでないところもある。整骨院内では柔道整復をするけど、あなたは怪我ではないから自費になりますよってちゃんと声をかけてくれるところは何も問題はないよ。

元々、国は整骨院の需要と供給のバランスを整える為に、柔道整復師の養成学校の新設を認めてこなかったんだ。だけど、開校を認められなかった男性が起こした訴訟で、福岡地裁が1998年に柔道整復師の数は過剰ではないとした判決を出した。だから、国は方針を転換して養成学校の新設を認める事になった。規制緩和だね。

そうだね。当時は14校しかなかったけど、規制緩和によって100校近くにまで増えたんだ。

もちろんその頑張りが技術の向上だけにいけば良いんだけど、中には実際に治療していない人に対しての不正請求や、肩こり腰痛などに対するリラクゼーション目的のマッサージも保険対象の外傷だと偽ったり、実際には治療していない部位に対しても水増しして請求するなどの不正が多くなったんだ。

そう決めつけて良いかは分からないね。もちろん規制緩和をすれば柔道整復師の数は増えるし、需要が少ない中、供給過多になるんだから不正請求する人も出るのは想像できるけど、そもそも不正請求出来る（したらバレる可能性があるけど）こと自体が問題だと考えた方が良いだろうね。

簡単に出来るけど、バレてしまう可能性もある。

例えば、同業者から保険証を貸し借りしあって、来院してないけどした事にして、治療したとして不正請求することが出来る。実際に治療部位は捻挫した足首だけだったけど、腰も治療した事にする。デスクワークで腰痛になったけど、怪我をした事にするなど、いろんな方法が使えるね。

同業者ならお互いにメリットがあるし、患者にとっては保険適応されないと自費になってしまって高額になる方が問題だったりするから、こちらもお互いにメリットがある。だけど、バレるのはそういった人からの通報だったりするけどね。もちろん患者側に知識がないから不正に気づかないケースも多いよね。

健康保険組合では、患者に対して注意を促している。施術内容をしっかり把握しておく事、領収書は必ずもらっておく事や、こんな場合は保険適応外ですよという案内をしている。なぜこんなことをしないといけないかと言えば、不正請求が横行し、問題になっているからだよ。

そんなことはないよ。例えば介護保険を利用する介護事業所でも不正請求が問題になって、２０１７年度に指定取消処分と効力停止処分となった介護保険施設や事業所は２５７件で、過去最多だったと厚生労働省が発表している。

介護施設や事業所の場合、従業員が指定の人数足りない場合、減算といって通常より少ない額しか請求できないんだけど、それを従業員は足りていましたよと嘘をついて請求するケースがある。人員に関する虚偽報告が目立つね。

そうだね。介護施設の場合、管理者、生活相談員、介護職員、機能訓練指導員、看護職員といった様々な役割があって、生活相談員、機能訓練指導員、看護職員はそれぞれ有資格者である必要がある。だから、誰かが休んだから代わりに穴埋めで他の人をというのは難しい。決まり事が多いんだけど、まあ問題がある時は減算して請求すれば良いんだけど、介護の分野も経営が厳しいところが多く、不正請求するところがあるよね。指定取り消し処分を受けるようなところは、そもそも人員基準が満たされていないのに虚偽の報告をして申請する場合なんかもある。これは悪質だね。

そうだね。どこも嘘をつかずに運営出来れば良いんだけどね。

その通りだと思うよ。そもそも国が認めている柔道整復師としての仕事だけでは、５万件を超える整骨院の全てを守れないだろうね。もちろん、競争社会の中で淘汰（とうた：良いものを選び悪いものを除く事）されれば良いのかもしれない。だけど、数の問題だけじゃなくて、今後もその仕事そのものに疑問が持たれる可能性があるよね。

それは、理学療法士や鍼灸師、マッサージ師の仕事の範囲になる場合があるね。

そういう問題が治るか治らないかは分からないけど、日本柔道整復師会は『最近は骨盤矯正や脊椎矯正、頭痛や冷え性、単なるマッサージなどを行う接骨院や整骨院がありますが、これらは柔道整復師の業務範囲ではありません。』と、それらの業務を明確に否定しているんだよ。だから、やっぱりそういうところは本来柔道整復師の専門外なんだ。

整骨院は街にたくさんあって、競争して勝たないと生き残れないよね。それぞれの特色を出して患者さんを多く集めないといけないからね。先生の知り合いにも柔道整復師はたくさんいるけど、彼らは柔道整復師の専門外のところも、自分でたくさん勉強しているよ。保険の外で力を発揮している人たちはいるんだ。

特にトレーニング指導に関しては国家資格がないし、それをしたから違法という訳でもない。ただ、トレーニングに関してはちゃんと研究されていて、トレーニングを教えるストレングスコーチという分野の人たちは、民間資格ではあるけど保有していて、たくさん勉強している。そんな分野にも範囲を広げている柔道整復師もいるよね。

もちろん何度も言うけど、それらは柔道整復師の専門外なんだ。だけど、これから超高齢社会になって、さらに寿命も伸びる。年金をもらえる年齢も引き上げられるかもしれない時代では、いつまでも健康でい続けなければ、生きていくことが困難になるかもしれない。

そうだね。フィットネスクラブや、地域の体操教室に通っている人もいれば、自宅で運動を続けている人もいる。だけど、体のどこにも問題ないって人ばかりじゃない。そういう人をサポートするのがトレーナーだったりするけど、現在、柔道整復師として就業している人は７万人を超えている。彼らの中で、運動指導もできて、整骨院の枠を超えて仕事をする人が求められるかもしれないね。

これからどんどん超高齢社会になるから、今までにない仕事が増えてくるかもしれないね。